INTRODUCCIÓN
1. El internista ante el conocimiento médico
William Mayo" The glory of Medicine is that it is constantly moving forward, that there is always more to learn ".
Estamos en el deber - ético, legal y profesional- de asumir nuestras limitaciones en cuanto a la capacidad real que tenemos de aprender la inmensidad del conocimiento medico e invocarlo en la toma cotidiana de decisiones, sea en el ámbito de la consulta o a la cabecera da enfermo. Desde los años 30, ya Archibald Constant con justicia considerado el fundador del enfoque de la Medicina Basada en Evidencia, llamaba la atención en cuanto al dispendio de recursos por parte de una comunidad médica empeñada en anteponer el peso de la experiencia personal de cada uno de sus miembros a las prácticas basadas en evidencia científicamente demostrada.
Posiblemente este paradigma de práctica médica, aún vigente sobre todo en el ámbito del ejercicio privado, sea aún entre nosotros una reminiscencia de aquellos tiempos en las que la fe pública del médico era indiscutible y la relación entre ciencia médica y práctica se apreciaba como incuestionable. Esta "era dorada" de la práctica médica taco a su término tras el arribo de la década de los 50s, cuando la dinámica social y política de entonces da origen a un concepto de corte "industrial" a la prestación de servicios médicos, con una creciente participación tanto de los gobiernos como de intereses privados en la toma de decisiones administrativas de innegable impacto sobre la práctica médica individualizada. La Medicina, como ejercicio liberal y como acto de fe, tocaba a su fin, aunque aún en nuestra experiencia persista como expresión marginal de resistencia ante la Medicina de base corporativa que se practica en la generalidad del mundo.
Con frecuencia el médico tiende a sobrevaluar sus conocimientos y habilidades(1), De allí que desde 1917, a partir de la iniciativa del American Board of Ophtalmology, la Medicina académica norteamericana entendiera la necesidad de garantizar la competencia profesional de sus diplomados a partir de un procedimiento estandarizado conducente a la certificación, lo que suponía el establecimiento de un conjunto de criterios de evaluación de aceptación por todos sus miembros. Es de destacar como ya a principios del siglo pasado se consideraba que la creciente generación de conocimiento medico estaba retando la hasta entonces incuestionable experticia de los médicos practicantes; huelgan comentarios al respecto en los tiempos que corren(2).
La propensión a establecer correlaciones espurias entre hechos no conexos entre si, aunada a la natural inclinación humana a echar mano a heurísticas más o menos fundadas dan cuenta de aquella realidad que desde principios del siglo veinte ya advertía Abraham Flexner: "... very seldom, under existing conditions, does a patient receive the best aid which it is possible to give him in the present state of Medicine"(3).
Cuatro son, en el concepto de Millenson, las fuentes más comunes de error en la práctica médica, a saber:
1. El error basado en un desliz del personal a cargo. En este caso, se trata de una falencia debida a un error tenido como menor pero cuyas consecuencias pueden ser importantes. Es el caso de las equivocaciones basadas en la sustitución de un medicamento por otro en razón de un error en la trascripción de una orden correcta, pero mal interpretada.
2. El error basado en el "lapsus". En este caso, el médico emite una orden en un sentido habiendo pensado justamente en otro distinto.
3. El error basado en el seguimiento de normas formales o informales a las que se jura estricta obediencia. Tal es el caso de las salas de urgencia de Caracas, en las que frecuentemente se reman decisiones basadas en "criterios" producto de lecturas fuera de contexto, uses y costumbres establecidos por la práctica u instrucciones giradas por la superioridad a personal en formación, sin capacidad cierta para establecer un juicio clínico autónomo.
4. El error basado en el (des)conocimiento. Alude a aquellos fracasos imputables al no-conocimiento por el médico de la totalidad de opciones y alternativas dispuestas en beneficio del enfermo a su cargo. Esta última es la que nos compete trabajar en el presente ensayo.
El error basado en el (des)conocimiento La era anterior a la II Guerra Mundial estuvo signada por la Medicina practicada bien dentro de un esquema de práctica liberal o, más frecuentemente, en el marco de un concepto de beneficencia. En este marco, la atención médica operaba bajo la premisa de que "quien la brinda no tiene obligación y quien la recibe no tiene derecho". Esta concepción sirvió de base para importantes iniciativas públicas en materia sanitaria, muchas aún vigentes. Solo la contundencia de información empíricamente validada, como la del célebre informe de Codman sobre los hospitales docentes ' norteamericanos, permitió cuestionar este esquema de práctica hasta entonces tenido como inexpugnable(4). El advenimiento de metodologías poderosas, como las de los ensayos clínicos randomizados, permitieron enjuiciar prácticas de viaja raigambre tenidas como estándares para la vieja medicina académica aún dormitada en sus glorias decimonónicas(5). Así, la "caja negra" del ejercicio médico quedaba abierta para que estudiosos de muchos otros campos estudiaran de manera rigurosa la anatomía de sus decisiones.
A los tiempos de la post-guerra -los de la Guerra Fría- corresponden los de la práctica médica signada por los esquemas bismarckianos de seguridad social en buena parte del mundo, Venezuela incluida. Baja este signo, "quien da tiene una obligación y quien recibe derecho", derecho este fundado en el carácter contributivo de estos sistemas. Estando en lo sucesivo inscrita la práctica médica en el marco de corporaciones sujetas a procesos de contraloría - los institutos de seguridad social- eran de esperarse la aparición de mecanismos de control y guía del quehacer médico, los cuales debieron reunir un mínimo de respaldo conceptual para poder ser finalmente aceptados. En todo caso, los médicos no podía aspirar mas en lo sucesivo al goce de aquella vieja fe pública que les hacia inmune a la critica y al cuestionamiento del público derechohabiente.
Finalmente, y coincidiendo con el fin de la Guerra Fría, asistimos al progresivo reconocimiento de la salud como derecho social constitucionalmente consagrado, independientemente de la capacidad contributiva y/o de pago que pueda exhibir el necesitado. En lo sucesivo, ya no se le ha de considerar objeto de una práctica vicariante o sujeto de un derecho al que se accede por contrato de índole más o menos privado; muy por el contrario, asistimos al surgimiento de una nueva era en la que "quien da tiene una obligación y quien recibe un derecho, no en tanto que cotizante sino que ciudadano". Por tanto, la práctica médica tendrá que adaptarse a formas de escrutinio público absolutamente impensables a mediados del siglo pasado, por lo que las falencias basadas en conocimiento serán más y más elemento de presión por parte de las instituciones y de las sociedades.
2. La certificación continua (¿RECERTIFICACIÓN?): ¿moda o necesidad?
" This is going to come, this change, and we can do it better for both ' ourselves and our patients from inside the house of medicine before it is imposed upon us from outside forces. "
Robert S. Hock Berger
Persuadidos de la inevitabilidad del escrutinio público con relación a nuestras prácticas y consientes de los esfuerzos que la sociedad y sus instituciones vienen haciendo en aras de superar la secular condición de "paciente" por parte del usuario sabedor de sus derechos como ciudadano, es que venimos insistiendo en la perentoriedad de que los internistas nos demos a nosotros mismos un mecanismo de diagnóstico, actualización y validación pública de nuestros conocimientos y prácticas de moda que podamos:
* Disminuir razonablemente las crecientes brechas de conocimiento que exhibimos.
* Ajustar nuestras conductas al estado del ante en la materia.
* Minimizar la incurrencia en errores u omisiones con impacto sobre la calidad de nuestras prestaciones.
* Fortalecer el prestigio social de la profesión médica y contribuir a la formación de una percepción pública mas considerada ante la eventualidad de eventos adversos.
(1) Millenson, ML. Demanding Medical Excellence: doctors and accountability in the information age. The University of Chicago Press,1997.cap 5,p 95.
(2) McCabe,JB. Emergency medicine Continuous Certification: Why, Why Now, Why me?. Ann Emerg Med. 2002;40:342-346.
(3) El Reporte Flexner de 1910 se constituyó en el documento critico más importante jamás producido por la medicina académica norteamericana y bajo su influencia se normó lo relativo a la educación medica en la Unión Americana Cabe destacar que a partir de su influencia el numero de escuelas de Medicina en ese país se redujo de 131 a 76 en los siguientes veinte años.
(4) Véase: Millenson, ML. Op. Cit. P. 143.
(5) Los ensayos clínicos controlados, de innegable impacto en la formación de la conducta médica, datan de 1946 y deben su concepto fundamental al aporte del economista británico Austin Bradford Hill a propósito de los requerimientos de diseño de un programa nacional de control antituberculoso. El concurso de un economista en tal tarea se debió a la ingente necesidad del gobierno británico de disponer de una herramienta metodológica consistente cuyo diseño fuese razonablemente costeable. Véase: BMJ, 20 (30 de Octubre de 1948): 769-82.